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購入者フォーム

の項目は必ず入力して下さい。


お名前 (例) 田中高子
お名前のフリガナ  (例) タナカタカコ
郵便番号  (例) 1530052 郵便番号はこちらから照会して下さい。 ※ 国外は 0000000を入力して下さい。
 
都道府県   ※ 国外は「国外」を選択して下さい。
市区町村  (例) 港区 ※ 国外は国名(カナダ等)を入力して下さい。
それ以降の住所  (例) 虎ノ門 2−2−2
電話番号1  (例) 03-1234-5678/090-1234-5678 ※ 最も連絡の取りやすい連絡先を入力して下さい。
Eメールアドレス  Eメールアドレスは半角のみご記入ください。
※確認のためにもう一度Eメールアドレスを入力してください。

送付先フォーム 送付先が上記と同じ場合チェック

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お名前  (例) 田中高子
郵便番号  (例) 1530052 郵便番号はこちらから照会して下さい。
 
都道府県  
市区町村  (例) 港区
それ以降の住所  (例) 虎ノ門 2−2−2
電話番号1  (例) 03-1234-5678/090-1234-5678 ※ 最も連絡の取りやすい連絡先を入力して下さい。

商品名 税抜単価(円) 数量 小計(円)

ナクスル専用バイオ剤(FD-015M-01)

8,000  

ナクスルUVランプ(FD-015M-02)

9,000  
商品合計(税抜) : 0円
商品消費税 : 0円
配送費(円) : 0円
手数料(円) : 0円
決済金額(円) :0円


決済情報

カード番号 (例) 1234 - 5678 - 9012 - 3456
※ハイフン、スペースは省略可
有効期限 (例) カードの表記が「10/03」の場合、実際の入力は「10月/03年」です。
カードの表記のとおりご指定して下さい。
カード有効期限は通常「月/年(西暦下2桁)」で カードに刻印されています。
名義人 「TAKAKO TANAKA」など、カードの表示どおりご入力して下さい。
セキュリティコード カードの表記のとおり入力して下さい。

【セキュリティコードとは】
カード番号とは別にカードに表示されている数字になります。
大多数のクレジットカードの場合、カード裏側の署名部分上に表示されている数字の最後の3桁になります。
アメリカン・エクスプレスの場合、カード表側のクレジットカード番号右上に表示されている4桁の数字になります。
お支払い回数 一括払い 一括払いのみご利用いただけます。

SSL(HP上で鍵がかかります)で安全にクレジットカード決済ができます。

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