株式会社寺島文庫・GIN総合研究所

この度は寺島文庫official websiteにお越しいただきありがとうございます。

　第12期寺島文庫リレー塾2021[前期]（1回～4回分）お申込みページです。

寺島文庫リレー塾お申し込み

の項目は必ず入力して下さい。

お名前	姓名 (例) 田中高子
お名前のフリガナ	姓名 (例) タナカタカコ
郵便番号	(例) 1530052 郵便番号はこちらから照会して下さい。
都道府県
市区町村	(例) 港区
それ以降の住所	(例) 虎ノ門２－２－２
会社名
Ｅメールアドレス	Ｅメールアドレスは半角のみご記入ください。 ※確認のためにもう一度Ｅメールアドレスを入力してください。
電話番号１	(例) 03-1234-5678/090-1234-5678 ※ 最も連絡の取りやすい連絡先を入力して下さい。
本リレー塾を知ったきっかけ	公式YouTubeチャンネル多摩大リレー講座職場や友人の勧め案内チラシ番組サポーター新聞ラジオテレビダイレクトメール
ご受講歴	第1期（2010年）第2期（2011年）第3期（2012年）第4期（2013年）第5期（2014年）第6期（2015年）第7期（2016 年）第8期（2017年）第9期（2018年）第10期（2019年）第11期（2020年）今回初めて

商品名	税込単価(円)	数量	小計(円)
【第１回】寺島実郎　（配信期間4/28～5/11）	2,500	講座
【第２回】白井さゆり（配信期間5/14～5/27）	2,500	講座
【第３回】【鼎談】渡部恒雄・柯隆・寺島実郎（配信期間6/4～6/17）	2,500	講座
【第４回】桜田一洋氏（配信期間6/18～7/1）	2,500	講座
【第５回】寺島実郎（配信期間7/2～7/15）	2,500	講座
商品合計(税込) : 0円商品消費税 : 0円配送費(円) : 0円手数料(円) : 0円
決済金額(円) :0円

⇒ご希望の講座に☑を入れご指定下さい。（小計に金額が入れば正しく指定できております。）

＜注意事項＞
「全５回コース」お申込みの場合は受講料が１２，５００円のところ、「１０，０００円」となります。
全５回のお申し込みが同時でない場合は、自動的に割引が適用されないのでご注意ください。

決済情報

カード番号		（例） 1234 - 5678 - 9012 - 3456 ※ハイフン、スペースは省略可
有効期限	月年	（例）カードの表記が「10/03」の場合、実際の入力は「10月/03年」です。カードの表記のとおりご指定して下さい。カード有効期限は通常「月/年(西暦下２桁)」でカードに刻印されています。
名義人		「TAKAKO TANAKA」など、カードの表示どおりご入力して下さい。
セキュリティコード		カードの表記のとおり入力して下さい。【セキュリティコードとは】カード番号とは別にカードに表示されている数字になります。大多数のクレジットカードの場合、カード裏側の署名部分上に表示されている数字の最後の3桁になります。アメリカン・エクスプレスの場合、カード表側のクレジットカード番号右上に表示されている4桁の数字になります。
お支払い回数		お支払い回数を選択して下さい。

SSL（HP上で鍵がかかります）で安全にクレジットカード決済ができます。

特定商取引法に関する表示

3分で作れる！決済付き申込フォーム | パパッとレジ (papatto.jp)