ご購入フォーム

注文者情報入力

の項目は必ず入力して下さい。


お名前
郵便番号

※半角・ハイフンなしで入力してください

 
 
都道府県  
市区町村  
番地・建物名・部屋番号  
電話番号  
メールアドレス

※確認のために2回入力してください。

 

商品情報入力

その他必要な情報をご入力下さい。


サイズ
M
L

商品名 税込単価(円) 数量 小計(円)

WOMEN-1枚入り

8,000  

WOMEN-2枚入り

11,960  

WOMEN-3枚入り

17,940  

MEN-1枚入り

8,000  

MEN-2枚入り

11,960  

MEN-3枚入り

17,940  
商品合計(税込) : 0円
配送費(円) : 0円
手数料(円) : 0円
決済金額(円) :0円


決済情報

カード番号 (例) 1234 - 5678 - 9012 - 3456
※ハイフン、スペースは省略可
有効期限 (例) カードの表記が「10/03」の場合、実際の入力は「10月/03年」です。
カードの表記のとおりご指定して下さい。
カード有効期限は通常「月/年(西暦下2桁)」で カードに刻印されています。
名義人 「TAKAKO TANAKA」など、カードの表示どおりご入力して下さい。
セキュリティコード カードの表記のとおり入力して下さい。

【セキュリティコードとは】
カード番号とは別にカードに表示されている数字になります。
大多数のクレジットカードの場合、カード裏側の署名部分上に表示されている数字の最後の3桁になります。
アメリカン・エクスプレスの場合、カード表側のクレジットカード番号右上に表示されている4桁の数字になります。
お支払い回数 一括払い 一括払いのみご利用いただけます。


     次   へ

3分で作れる!決済付き申込フォーム | パパッとレジ (papatto.jp)