環境技術学会、第18回年次大会の発表申込フォームです。

→参加のみ(聴講)を申し込みされる方はこちら

今回より発表・参加申し込みおよび参加費の支払いをオンラインで行います。
下記のフォームをご記入の上、参加費をお支払いください。
この発表申し込みのフォームでは1件の発表申込と登壇者の参加申込ができます。


登壇者情報記入欄

以下に登壇者の情報をご記入ください。の項目は必ず入力して下さい。


お名前  
お名前のフリガナ  
連絡先(以下の連絡先)を選択 所属先 ご自宅
ご所属  
郵便番号  (例) 1530052  郵便番号はこちらから照会してください。
 
都道府県   ※ 国外は「国外」を選択して下さい。
市区町村  (例) 大阪市
それ以降の住所1  (例) 中垣内3-1-1
それ以降の住所2  (例) 工学部棟学科事務室
電話番号1  (例) 06-6123-5678

電話番号はすべて半角でご記入ください。

電話番号2  
Eメールアドレス  
Eメールアドレスはすべて半角でご記入ください。
※ 確認のためにもう一度Eメールアドレスを入力してください。

ご記入いただいたEメールアドレスは「登壇者メーリングリスト」に登録させていただき、本リストより予稿集執筆要領等のご案内をさせていただきます。ご了承ください。


発表情報記入欄

以下に発表情報をご記入ください。発表形式は口頭発表のみです。
※ 申込後の発表タイトルおよび登壇者の変更はできませんのでご注意ください。その他必要な情報をご入力下さい。


登壇者氏名
 (例) 環境 花子

お手数ですが確認のためご記入をお願いいたします。

登壇者所属
 (例) 環境大学環境学部
会員種別
正会員 団体会員 賛助会員 学生会員 非会員(ただし連名者に会員がいること)

入会手続き中の方もいずれかをお選びください。

会員番号
 

会員番号はご送付する学会誌の宛名欄に記載がございます。 ※非会員の方は連名者の会員番号をご入力ください。

発表タイトル
 
キーワード1
 

発表内容のキーワードを4語記入してください。このキーワードを参考にプログラムを作成いたします。
キーワード1から4の各欄に1語ずつご記入ください。

キーワード2
 
キーワード3
 
キーワード4
 
プレゼンテーション賞
申し込む(40歳未満) 申し込まない

40歳未満(2018年4月1日時点)の会員登壇者を対象にプレゼンテーション賞を選考し、表彰いたします。

年齢確認
 (例) 30 ※半角でご記入ください。

プレゼンテーション賞を申し込む登壇者は2018年4月1日時点の年齢をご記入ください。

連名について
 

プログラムには登壇者を含め4名まで氏名を掲載できます。
連名者を含むプログラムの表記は「登壇者」、「連名者1」、「連名者2」、「連名者3」となります。
それ以外の表記(順番の変更)を希望される場合は、上欄に表記の順番をご記入ください。
(例) 連名者1、登壇者、連名者2、連名者3

連名者1氏名
 
連名者1所属
 
連名者2氏名
 
連名者2所属
 
連名者3氏名
 
連名者3所属
 
備考

ご要望等がございましたらご記入ください。


商品名 単価(円) 数量 小計(円)

正・団体・賛助会員(40歳以上) 参加費+交流会会費

11,000  

正・団体・賛助会員(40歳未満) 参加費+交流会会費

9,000  

学生会員 参加費+交流会会費

6,000  

正・団体・賛助会員(40歳以上) 参加費

6,000  

正・団体・賛助会員(40歳未満) 参加費

4,000  

学生会員 参加費

4,000  

非会員(学生を含む) 参加費+交流会会費

13,000  

非会員(学生を含む) 参加費

8,000  
参加費合計 : 0円
消費税 : 0円
配送費(円) : 0円
手数料(円) : 0円
決済金額(円) :0円

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上記より1つお選びください。(登壇者のみの参加申込となりますので1名しか選択できません)
→連名者の参加を申し込みされる方はこちら
なお、登壇料はいただいておりません。
交流会は当日に受付可能です。(数に限りがございます)
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上記の決済金額の支払いについて以下よりお選びください。


決済情報


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