環境技術学会、第19回年次大会の参加申込フォームです。

→登壇(発表)を申し込みされる方はこちら

このフォームでは10名までの参加申込および参加費の支払いをオンラインで行います。
下記のフォームをご記入の上、参加費をお支払いください。
※ 交流会のみの申込はできません。
ただし、事前に発表および参加を申込された方が追加して交流会のみを申込することはできます。


申込者情報記入欄

以下のフォームに申込者(代表者)の情報をご記入ください。の項目は必ず入力して下さい。


お名前
お名前のフリガナ  
連絡先(以下の連絡先)を選択
ご所属  (例) 環境技術大学
郵便番号  (例) 1530052  郵便番号はこちらから照会してください。
 
都道府県  
市区町村  (例) 大東市
それ以降の住所1  (例) 中垣内3-1-1
それ以降の住所2  (例) 工学部棟学科事務室
電話番号1  (例) 090-0000-0000

電話番号はすべて半角でご記入ください。

Eメールアドレス  
Eメールアドレスはすべて半角でご記入ください。
※ 確認のためにもう一度Eメールアドレスを入力してください。

参加情報記入欄

申込者(代表者)の会員情報および同時に申込される参加者の情報をご記入ください。
申込者1(代表者)の参加者情報のご記入は不要です。その他必要な情報をご入力下さい。


会員種別
正会員 団体会員 賛助会員 学生会員 非会員

申請者(代表者)の会員種別をお選びください
新年度(4月1日)以降に入会手続きをされる方もいずれかをお選びください。

会員番号
 

会員番号はご送付する学会誌の宛名欄に記載がございます。ご記入にご協力をお願いいたします。

お申込み人数
1名 2名 3名 4名 5名
6名 7名 8名 9名 10名

このフォームで10名までお申込みいただけます。
申請者のみのお申込みの場合は「1名」をご選択ください。

申込者2
 

2人目の氏名をご記入ください。
※申込者ごとに申込内容(商品名)が異なる場合は所属の後に申込内容(商品名)の右に記載されている商品コードをご記入ください。
(例)環境花子、1AM-1911

申込者3
 

3人目の氏名をご記入ください。(例)環境花子、1AM-1911

申込者4
 

4人目の氏名をご記入ください。(例)環境花子、1AM-1911

申込者5
 

5人目の氏名をご記入ください。(例)環境花子、1AM-1911

申込者6
 

6人目の氏名をご記入ください。(例)環境花子、1AM-1911

申込者7
 

7人目の氏名をご記入ください。(例)環境花子、1AM-1911

申込者8
 

8人目の氏名をご記入ください。(例)環境花子、1AM-1911

申込者9
 

9人目の氏名をご記入ください。(例)環境花子、1AM-1911

申込者10
 

10人目の氏名をご記入ください。(例)環境花子、1AM-1911


商品名 単価(円) 数量 小計(円)

正・団体・賛助会員(40歳以上) 参加費+交流会会費(1AM-1911)

11,000  

正・団体・賛助会員(40歳未満) 参加費+交流会会費(1YM-1911)

9,000  

学生会員 参加費+交流会会費(1SS-1911)

6,000  

正・団体・賛助会員(40歳以上) 参加費(1AO-1911)

6,000  

正・団体・賛助会員(40歳未満) 参加費(1YO-1911)

4,000  

学生会員 参加費(1SO-1911)

4,000  

非会員(学生を含む) 参加費+交流会会費(1NM-1911)

13,000  

非会員(学生を含む) 参加費(1NS-1911)

8,000  

【追加】交流会会費(会員・非会員)(1TM-1911)

5,000  

【追加】交流会会費(学生会員・学生非会員)(1TS-1911)

2,000  
参加費合計 : 0円
消費税 : 0円
配送費(円) : 0円
手数料(円) : 0円
決済金額(円) :0円

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上記の参加費・交流会の組み合わせよりお選びください。
必ず1名以上お申し込みください。
交流会のみのお申込みは追加の場合のみ可能です。
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上記の決済金額の支払いについて以下よりお選びください。
お支払いは代表者(申込者1)が一括してお支払いください。

※※※第1期事前申し込みを締め切り(4月19日)後はクレジットカード支払いのみ受付いたします※※※


決済情報


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