環境技術学会、第21回年次大会の聴講申込フォームです。

→登壇(発表・参加)のを申し込みされる方はこちら

このフォームでは10名までの参加申込および参加費の支払いをオンラインで行います。


申込者情報記入欄

以下のフォームに申込者の情報をご記入ください。の項目は必ず入力して下さい。


お名前
お名前のフリガナ  
連絡先(以下の連絡先)を選択

予稿集を申し込まれた方はこちらの連絡先に送付されます。

ご所属  (例) 環境技術大学
郵便番号  (例) 1530052  郵便番号はこちらから照会してください。
 
都道府県  
市区町村  (例) 大阪市北区
それ以降の住所1  (例) 中垣内3-1-1
それ以降の住所2  (例) 工学部棟学科事務室
電話番号1  (例) 090-0000-0000

電話番号はすべて半角でご記入ください。

Eメールアドレス(申込完了通知先)  
Eメールアドレスはすべて半角でご記入ください。
※ 確認のためにもう一度Eメールアドレスを入力してください。

参加情報記入欄

申込者(代表者)の会員情報および同時に申込される参加者の情報をご記入ください。
申込者1(代表者)の参加者情報のご記入は不要です。その他必要な情報をご入力下さい。


会員種別
正会員 団体会員 賛助会員 学生会員 非会員

申請者(代表者)の会員種別をお選びください
入会予定の方は会員のいずれかをお選びください。
※団体会員は3名まで、賛助会員は無制限で、会員価格でご参加いただけます。

会員番号
 

会員番号はご送付する学会誌の宛名欄に記載がございます。ご記入にご協力をお願いいたします。

お申込み人数
1名 2名 3名 4名 5名
6名 7名 8名 9名 10名

このフォームで10名までお申込みいただけます。
申請者のみのお申込みの場合は「1名」をご選択ください。

申込者備考欄

※申込者ごとに申込内容(商品名)が異なる場合は、この欄に申込内容(商品名)の右に記載されている商品コードをご記入ください。
(例)申込者2のみ1AM-2011

申込者2
 

2人目の氏名をご記入ください。(例)環境花子

申込者3
 

3人目の氏名をご記入ください。(例)環境花子

申込者4
 

4人目の氏名をご記入ください。(例)環境花子

申込者5
 

5人目の氏名をご記入ください。(例)環境花子

申込者6
 

6人目の氏名をご記入ください。(例)環境花子

申込者7
 

7人目の氏名をご記入ください。(例)環境花子

申込者8
 

8人目の氏名をご記入ください。(例)環境花子

申込者9
 

9人目の氏名をご記入ください。(例)環境花子

申込者10
 

10人目の氏名をご記入ください。(例)環境花子


商品名 単価(円) 数量 小計(円)

正・団体・賛助会員 参加費(1AN-2111)

2,000  

学生(非会員を含む) 参加費(1SN-2111)

1,000  

非会員 参加費(1NN-2111)

4,000  

予稿集(送料込、ただし代表者宛に一括送付)(1OB-2111)

1,000  
参加費合計 : 0円
消費税 : 0円
配送費(円) : 0円
手数料(円) : 0円
決済金額(円) :0円

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上記の商品欄より該当する参加費をチェックのうえ、お申込み人数分の数量をお選びください。
予稿集を申し込まれた方は、開催後に領収書とともに予稿集が送付されます。
なお、予稿集のみを申し込むことはできません。聴講参加とともにお申し込みください。
予稿集を複数申込された場合は、代表者の住所に一括送付されます。
今回はオンライン発表のため交流会はございません。
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上記の決済金額の支払いについて以下よりお選びください。
お支払いは代表者(申込者1)が一括してお支払いください。


決済情報

カード番号 (例) 1234 - 5678 - 9012 - 3456
※ハイフン、スペースは省略可
有効期限 (例) カードの表記が「10/03」の場合、実際の入力は「10月/03年」です。
カードの表記のとおりご指定して下さい。
カード有効期限は通常「月/年(西暦下2桁)」で カードに刻印されています。
名義人 「TAKAKO TANAKA」など、カードの表示どおりご入力して下さい。
セキュリティコード カードの表記のとおり入力して下さい。

【セキュリティコードとは】
カード番号とは別にカードに表示されている数字になります。
大多数のクレジットカードの場合、カード裏側の署名部分上に表示されている数字の最後の3桁になります。
アメリカン・エクスプレスの場合、カード表側のクレジットカード番号右上に表示されている4桁の数字になります。
お支払い回数 お支払い回数を選択して下さい。

お支払い回数は1回のみとさせていただきます。
SSL(HP上で鍵がかかります)で安全にクレジットカード決済ができます。

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