環境技術学会、第18回年次大会の参加申込フォームです。

※ここは参加(聴講者)のみを受け付けるページです
→発表(登壇)を申し込みされる方はこちら

今回より事前の参加申し込みおよび参加費の支払いをオンラインで行います。
下記のフォームをご記入の上、参加費をお支払いください。
この参加申込フォームでは10名までの参加申し込みができます。


申込者情報記入欄

以下のフォームに申込者(代表者)の情報をご記入ください。
※ このフォームより10名までの参加申込が可能です。の項目は必ず入力して下さい。


お名前  
お名前のフリガナ  
連絡先(以下の連絡先)を選択 所属先 ご自宅
ご所属  
郵便番号  (例) 1530052  郵便番号はこちらから照会してください。
 
都道府県  
市区町村  (例) 大東市
それ以降の住所1  (例) 中垣内3-1-1
それ以降の住所2  (例) 工学部棟学科事務室
電話番号1  (例) 06-6123-5678

電話番号はすべて半角でご記入ください。

電話番号2  
Eメールアドレス  
Eメールアドレスはすべて半角でご記入ください。
※ 確認のためにもう一度Eメールアドレスを入力してください。
参加申し込み人数 1名 2名 3名 4名 5名
6名 7名 8名 9名 10名

このフォームで10名まで申込いただけます。 申請者のみのお申し込みの場合は「1名」をご選択ください。

申請者以外の参加者名

複数名を申し込まれる方は申請者以外のご氏名とご所属をご記入ください。
(例) 環境 花子, 環境大学, 環境 太郎, 環境大学院


会員情報記入欄

申込者(代表者)の会員情報をご記入ください。その他必要な情報をご入力下さい。


会員種別
正会員 団体会員 賛助会員 学生会員 非会員

入会手続き中の方もいずれかをお選びください。

会員番号
 

会員番号はご送付する学会誌の宛名欄に記載がございます。


商品名 単価(円) 数量 小計(円)

交流会(会員・非会員)会費(A-01)

5,000  

交流会(学生会員・学生非会員)会員(A-02)

2,000  

正会員・団体会員・賛助会員(40歳以上) 参加費(C-01)

6,000  

正会員・団体会員・賛助会員(40歳未満) 参加費(C-02)

4,000  

学生会員 参加費(C-03)

4,000  

非会員(学生を含む) 参加費(C-04)

8,000  
参加費合計 : 0円
消費税 : 0円
配送費(円) : 0円
手数料(円) : 0円
決済金額(円) :0円

****************************************************************************
上記より、交流会会費・参加費をお選びください。
参加費は必ず1名以上お申し込みください。
交流会会費のみの申し込みはお受けできません。(交流会は当日に受付可能ですが数に限りがございます)
****************************************************************************


上記の決済金額の支払いについて以下よりお選びください。
お支払いは代表者が一括してお支払いください。


決済情報


     次   へ

3分で作れる!決済付き申込フォーム | パパッとレジ (papatto.jp)